Pytanie do                     eksperta

Tutaj możesz uzyskać fachową poradę naszych specjalistów.


eksperta

10.01.2012

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r.


(Dz. U. z dnia 29 października 2010 r.)

Na podstawie art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493, z 2009 r. Nr 206, poz. 1589 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125, poz. 842) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

Zaświadczenie lekarskie
o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała
związanych z użyciem przemocy w rodzinie

1. Imię (imiona) i nazwisko oraz data urodzenia osoby badanej
................................................................................................... 
2. Adres zamieszkania osoby badanej .................................................................................................... 
3. Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby badanej
(jeżeli posiada)
................................................................................................... 
4. Imię, nazwisko i specjalizacja lekarza prowadzącego badanie
................................................................................................... 
5. Imiona i nazwiska innych osób obecnych przy badaniu
.................................................................................................... 
6. Pełna nazwa świadczeniodawcy*) wystawiającego zaświadczenie
................................................................................................... 
7. Data i godzina przeprowadzenia badania .................................................................................................... 
8. Data i godzina wystawienia zaświadczenia .................................................................................................... 
____________

*) Świadczeniodawca oznacza świadczeniodawcę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

9. Opinia o stanie zdrowia osoby badanej, będąca wynikiem przeprowadzonego badania, ze szczególnym
uwzględnieniem rodzaju stwierdzonych uszkodzeń ciała oraz możliwych przyczyn i czasu ich powstania
................................................................................................... 
................................................................................................... 
................................................................................................... 
................................................................................................... 
................................................................................................... 
................................................................................................... 
................................................................................................... 
................................................................................................... 
...................................................................................................
................................................................................................... 
...................................................................................................
................................................................................................... 
................................................................................................... 
................................................................................................... 
...................................................................................................
(czytelny podpis i pieczęć lekarza)